Чӣ тавр параметрҳои NPWT бояд барои захмҳои музмин интихоб карда шаванд?

Дастури амалӣ, ки бар асоси далелҳо асос ёфтааст

Ба панҷ намуди асосӣ тамаркуз мекунад: пои диабетикӣ, захми венавӣ, захми фишорӣ, захми артериалӣ ва захмҳои шифонашаванда | Пойгоҳи далелҳо: Консенсуси коршиносон дар соли 2017; Гибсон, 2022; Дастурҳои IWGDF/NPUAP

Пас аз нашри мақолаи қаблии мо "Интихоби параметрҳои NPWT барои захмҳои шадид", бисёр мутахассисони клиникӣ гузориш доданд, ки захмҳои музмин "ҷанбаи душвортарин"-и татбиқи NPWT мебошанд, ки бо намудҳои мураккаби захмҳо, давомнокии тӯлонии беморӣ, сатҳҳои гуногуни экссудатсия ва ҳолатҳои гуногуни сироят тавсиф мешаванд; ҳатто инҳирофҳои ночиз дар интихоби параметрҳо метавонанд самаранокии умумии терапевтиро зери хатар гузоранд. Имрӯз, мо параметрҳои асосии NPWT-ро, ки ба захмҳои музмин татбиқ мешаванд, ба таври систематикӣ баррасӣ хоҳем кард, то ба клиникҳо дар қабули қарорҳои зуд ва дақиқ кӯмак расонем.

Ин мақола панҷ намуди захмҳои музминро (C1–C5) дар бар мегирад, ки мавзӯъҳоро аз диапазонҳои тавсияшудаи фишори манфӣ ва либос интихоб ба басомади тағйири либоспӯшӣ ва муқоисаи байни либоспӯшиҳои кафки PU/PVA; ҳамаи маълумот бо манбаъҳои далелӣ шарҳ дода шудаанд ва метавонанд мустақиман ҳамчун истинодҳои клиникӣ истифода шаванд.

C1 | Захми пойи диабетикӣ (DFU)

Сенарияҳои клиникӣ

Захми пойи диабетии дараҷаи 2-4-и Вагнер, ки бо сироят ё осеби амиқи бофтаҳо ҳамроҳ мешавад, дренажи кофӣ ва мусоидат ба ташаккули бофтаи гранулятсионӣ талаб мекунад. DFU яке аз соҳаҳои васеъ истифодашаванда барои NPWT дар захмҳои музмин мебошад ва инчунин яке аз душвортарин намудҳои захмҳо барои табобати клиникӣ мебошад - ҳолатҳое, ки ҳамзамон бо роҳҳои синусҳои плантарӣ, фазоҳои нақбӣ ва сироятҳои омехта алоқаманданд, махсусан маъмуланд.

параметри тавсияшуда

Интихоби маводи дӯзандагӣ: PU ва PVA - чӣ гуна бояд инро барои ҳолатҳои DFU интихоб кард?

Мушкилоти муҳимтарини клиникӣ дар табобати DFU дар гетерогении баланди морфологияи захм аст, ки дар он як бемор метавонад ҳам минтақаҳои васеъи захмдор ва ҳам роҳҳои амиқи синусҳоро нишон диҳад. Интихоби маводи бандкунӣ бояд мувофиқи хусусиятҳои анатомии мушаххаси захм дақиқ танзим карда шавад:

Кафки сиёҳи PU: хосиятҳои аълои грануляцияро нишон медиҳад ва барои омода кардани захми захмҳои захмии масоҳати калон мувофиқ аст; аммо, хатари ба дарун рафтани бофтаҳо дар ҳолатҳои DFU, ки бо иваз кардани зуд-зуди либоспӯшӣ алоқаманд аст, бештар возеҳтар аст.

Кафки PVA: Мустаҳкамии баланди кашиш бартарии асосии он аст - кафолат медиҳад, ки он ҳангоми хориҷ кардани синусҳои плантарӣ шикаста намешавад; хосиятҳои часпакии пасти он захмҳои нозукро муҳофизат мекунанд ва онро барои DFU-ҳои нақбӣ ё трансплантатсияшуда мувофиқ мегардонанд.

Стратегияи мураккаб: трактҳои синусҳои пур аз PVA + пӯшонидани PU-и кати захм; ин равиш метавонад ҳамзамон бехатарии тозакунии захм ва ҳам дренажи мувофиқро таъмин кунад.

Далелҳои Гибсон 2022: Дар мавриди усулҳои фишори баланди манфии PVA эҳтиёткор будан лозим аст.

Асосноккунии далелҳо: Хатари нокомии кафки PVA бо фишори баланди манфӣ

Таҳқиқоте, ки аз ҷониби Gibson DJ дар JWOCN 2022 нашр шудааст, нишон медиҳад, ки кафки PVA дар 140 мм симоб дар интиқоли фишори марказӣ инҳирофро нишон медиҳад; дар 200 мм симоб, 50% намунаҳо ноком мешаванд ва 93% намунаҳо тақсимоти нобаробари фишори канорро нишон медиҳанд. Дар давраи сироятёбии DFU, -175 мм симоб тавсия дода мешавад, зеро он ба остонаи нокомии муҳим барои PVA наздик мешавад; тавсияҳо чунинанд:

• Вақте ки дар марҳилаи сироятёбӣ дренажи фишори баланди манфӣ (>175 мм симоб) лозим аст, ба кафки сиёҳи PU гузаред.

• Ҳангоми истифодаи бинти PVA, самаранокии дренажиро дар канорҳои захм бодиққат назорат кунед; агар ҷамъшавии экссудати маҳаллӣ мушоҳида шавад, иваз кардани бинтро баррасӣ кунед.

Нуқтаҳои дарди клиникӣ

Ёдраскунӣ оид ба пешгирӣ аз домҳои маъмулӣ

Бастабандии нодурусти DFU барои роҳҳои синус яке аз сабабҳои маъмултарини нокомии NPWT мебошад; ҳолатҳое, ки афзоиши бофта пас аз бастабандии кафки PU боиси кафкшавӣ ҳангоми хориҷ кардан ё шиддат гирифтани дард мегардад, кам нестанд. Барои бастабандии роҳҳои синус бояд кафки сафеди PVA истифода шавад.

C2 | Захми венавӣ (VLU)

Сенарияҳои клиникӣ

Захмҳои рагҳои поёнии поёнӣ сатҳӣ буда, бо ихроҷи мӯътадил пайдо мешаванд, аксар вақт зуд-зуд такрор мешаванд ва табобати дарозмуддатро талаб мекунанд. Беморони гирифтори захмҳои рагӣ одатан ҷараёни тӯлонии беморӣ доранд, ба муоинаҳои такрории тиббӣ ниёз доранд ва бори гарони равонии назаррас доранд; режими доимии фишори пасти NPWT метавонад бо ин васила ҳам дарди марбут ба иваз кардани зуд-зуди либос ва ҳам бори гарони иқтисодиро коҳиш диҳад.

параметри тавсияшуда

Чаро PVA барои VLU интихоби афзалиятнок аст?

VLU яке аз нишондиҳандаҳои беҳтарин барои он аст кафки PVA  дар терапияи NPWT, бар асоси се сабаб:

1. Барои захмҳои сатҳӣ, фишори паст барои дренажи мувофиқ кофӣ аст: дар диапазони аз -50 то -80 мм симоб, PVA тақсимоти якхелаи фишорро нишон медиҳад ва хатари нокомии фишори баланди манфиро аз байн мебарад.

2. Часпиши паст дардро, ки бо тағирёбии такрории банду баст алоқаманд аст, коҳиш медиҳад: тағирёбии такрории дарозмуддати банду баст манбаи асосии дардро ифода мекунад, ки дар он хосиятҳои часпакии пасти PVA аз хосиятҳои PU ба таври назаррас беҳтаранд. Тадқиқоти Гибсон дар соли 2022 ба таври возеҳ қайд кард, ки кафки PVA хусусиятҳои "нармтар"-ро нишон медиҳад.

3. Дастури маҳсулоти 3M WhiteFoam захмҳои сатҳӣ ва рӯякиро ҳамчун нишонаҳои нишондодашуда ба таври возеҳ тавсия медиҳад, ки VLU захми маъмулии рӯякиро ифода мекунад.

Дастгирии консенсуси коршиносон

Дастури асосёфта ба далелҳо: Консенсуси коршиносон дар соли 2017

Дар консенсуси коршиносони соли 2017 гуфта мешавад: барои захмҳои музмин, параметрҳои NPWT аз –16.6 то –6.6 кПа (–125 то –50 мм симоб) тавсия дода мешаванд; сатҳи далелҳо B аст. VLU режими пайвастаи фишори пастро (–50 то –80 мм симоб) тавсия медиҳад, ки пурра ба доираи ин консенсус дохил мешавад.

Маслиҳатҳои клиникӣ

Дар беморони гирифтори VLU, ки NPWT мегузаронанд, терапияи фишорӣ (эластокуфф/бинтҳои эластомерӣ) бояд ҳамзамон гузаронида шавад; NPWT шифо ёфтани захмро мусоидат мекунад, дар ҳоле ки терапияи фишорӣ гипертонияи венаҳоро ислоҳ мекунад - ки якҷоя режими стандартии табобатро ташкил медиҳанд. NPWT наметавонад терапияи фишориро иваз кунад.

C3 | Захми фишорӣ (Захми Decubitus)

Сенарияҳои клиникӣ

Захмҳои фишории марҳилаҳои III-IV, ки бо аз даст додани бофтаҳо ва вайроншавӣ ё ташаккули рагҳои синус тавсиф мешаванд, бештар дар минтақаи сакрококсигеалӣ ё минтақаи пошна мушоҳида мешаванд. Беморони гирифтори захмҳои фишорӣ одатан онҳоеро дар бар мегиранд, ки муддати тӯлонӣ дар бистар хобидаанд, аз вазъи ғизоии бад азият мекашанд ё эҳсосоти паст доранд; аз ин рӯ, NPWT ҳамчун як дахолати муҳим барои омода кардани захм дар беморони захми фишории марҳилаҳои III-IV хизмат мекунад.

параметри тавсияшуда

«Стратегияи қабатӣ» барои NPWT дар табобати захми фишор

Табобати захмҳои фишорӣ бо NPWT татбиқи "стратегияи қабатӣ"-ро дар асоси марҳилаи захм талаб мекунад; ин принсипи асосиест, ки идоракунии NPWT-ро аз усули истифодашаванда барои дигар захмҳои музмин фарқ мекунад:

Барои захмҳои фишори сатҳии марҳилаи III: кафки сафеди PVA интихоби афзалиятнок аст. Он барои захмҳои сатҳии зери фишори паст дренажи кофӣ фароҳам меорад ва часпакии пасти он онро барои захмҳое, ки ба ташхиси зуд-зуд ниёз доранд, мувофиқ мегардонад.

Марҳилаи IV захмҳои фишори амиқ ва васеъ: Кафки сиёҳи PU барои тайёр кардани захм мувофиқ аст, таъсири аълои гранулятсияро таъмин мекунад ва маконро барои бастани минбаъдаи ҷарроҳӣ омода мекунад.

Марҳилаи IV бо роҳи туннелкунӣ/синусҳо: Стратегияи якҷояи пур кардани роҳи синусҳои PVA ва баъдан пӯшонидани қабати захм бо PU тавсия дода мешавад. Истифодаи PU дар дохили роҳи синусҳо иҷозат дода намешавад - хориҷ кардан метавонад боиси кафидан аз сабаби афзоиши бофтаҳо гардад.

Таҳлили фарқиятҳо аз консенсуси коршиносони соли 2017

Тасдиқи ба далелҳо

Консенсуси коршиносони соли 2017 параметрҳои NPWT-ро ба андозаи -10.6 кПа (тақрибан -80 мм симоб) барои захмҳои фишорӣ бо сатҳи исботи B тавсия медиҳад; баръакс, матритсаи параметрҳои Excel арзишҳоро аз -125 то -175 мм симоб тавсия медиҳад, ки ҳадди болоӣ аз диапазони тавсияшуда аз ҷониби консенсус ба таври назаррас зиёдтар аст.

Эзоҳ: Арзиши умумии фишори манфии тавсияшудаи консенсус -80 мм симоб аст; аммо, барои захмҳои фишори амиқи марҳилаи IV, ки бо сироят ё экссудасияи назаррас ҳамроҳ мешаванд, аксар вақт фишорҳои манфии баландтар аз ҷиҳати клиникӣ талаб карда мешаванд. Тавсия дода мешавад, ки фишори манфиро мувофиқи ҳолати мушаххаси захм муқаррар кунед: барои марҳилаҳои сатҳӣ ё устувор, истифода - 80 мм симоб; барои марҳилаҳои амиқ ё сироятёфта, истифода - аз 125 то - 175 мм симоб, аммо мувофиқати PVA бояд дар чунин ҳолатҳо арзёбӣ карда шавад.

C4 | Захми артериявӣ

Сенарияҳои клиникӣ

Захмҳои ишемикии дасту пой, ки аз бемории артерияи периферӣ ба вуҷуд омадаанд, бо сатҳҳои амиқтари захм, экссудати ҳадди ақал ва шифоёбии хеле суст зоҳир мешаванд. Захмҳои артериявӣ душвортарин намуди захми музминро барои табобат бо NPWT ифода мекунанд - ки дар он таъминоти нокифояи хун монеаи асосии шифоёбӣ мебошад ва "фишори иловагии манфӣ", ки дар NPWT истифода мешавад, метавонад ишемияро боз ҳам шадидтар кунад.

параметри тавсияшуда

Шарти асосӣ: Арзёбии таъминоти хун

Гайринишондоди мутлақ: ишемияи шадид

Барои беморони гирифтори ишемияи шадид (ABI<0.5), ки ҳанӯз реваскуляризатсияро аз сар нагузаронидаанд, NPWT манъ аст. Принсипҳои роҳнамо барои баррасии бақайдгирии дастгоҳҳои табобати захм бо фишори манфӣ (нусхаи соли 2024) ба таври возеҳ "ишемияи шадид бидуни реваскуляризатсияи қаблӣ"-ро ҳамчун як зиддияти мутлақ номбар мекунанд.

Принсипи асосии NPWT барои захмҳои артериалӣ «фишори паст, истифодаи пайваста ва назорати қатъӣ» аст:

Меъёрҳои мувофиқат: ABI> 0.5; аз реваскуляризатсия гузаштааст ё барои он мувофиқ аст; ва таъминоти кофии хун арзёбӣ шудааст.

Танзимоти фишори паст: Реҷаи доимии фишори паст аз -40 то -80 мм симоб барои қонеъ кардани талаботи дренажӣ кофӣ аст ва аз шиддат гирифтани ишемияи фишори баланд пешгирӣ мекунад.

Ҳам PVA ва ҳам PU мувофиқанд: дар доираи фишори паст, на PVA ва на PU хатари нокомӣ надоранд; интихоб аз морфологияи захм вобаста аст (роҳи синус → PVA; захми майдони калон → PU).

Назорати қатъӣ: Ҳангоми ҳар як иваз кардани бинт, ранги захм, тағйирот дар экссудат ва шиддати дардро арзёбӣ кунед; дар сурати бад шудани ҳолат, фавран NPWT-ро боздоред ва таъминоти хунро аз нав арзёбӣ кунед.

Далелҳои асосёфта ба далелҳо

Ҳам дастурҳои IWGDF 2019 ва ҳам дастурҳои TASC II таъкид мекунанд, ки таъминоти хун бояд пеш аз истифодаи NPWT барои захмҳои ишемикӣ арзёбӣ карда шавад ва дар ҳолатҳои ишемияи шадид, аввал реваскуляризатсия бояд анҷом дода шавад. Консенсуси коршиносон дар соли 2017 инчунин ишемияи шадидро ҳамчун монеа барои истифодаи NPWT номбар мекунад.

C5 | Ҷароҳатҳои шифонашаванда (давомнокии тӯлонӣ > 4 ҳафта)

Сенарияҳои клиникӣ

Вақте ки захмҳо аз сабаби этиологияҳои гуногун беш аз 4 ҳафта шифо намеёбанд, NPWT бояд ҳамчун усули омодасозии захм истифода шавад. Чунин захмҳо нишондиҳандаи "хати охирини дифоъ"-ро барои NPWT нишон медиҳанд - яъне терапияи наҷот пас аз нокомии нигоҳубини анъанавии захм.

параметри тавсияшуда

Асоси асоснокшудаи интихоб байни режимҳои "Идомавӣ" ва "Мувофиқ"

Захмҳои шифонашаванда ба таври возеҳ ҳамчун сенарияҳое муайян карда шудаанд, ки дар онҳо режими фосилавӣ метавонад дар консенсуси коршиносони соли 2017 истифода шавад. Консенсуси соли 2017 чунин мегӯяд: режими фосилавӣ (5 дақиқа фаъол/2 дақиқа хомӯш), сатҳи далелҳо B.

Реҷаи пайваста: Барои марҳилаи аввали сироят, ки бо экссудасияи назаррас ва сироятёбии беназорат тавсиф мешавад, мувофиқ аст.

Реҷаи фосилавӣ: Барои марҳилаи устувор пас аз кам шудани экссудат мувофиқ аст; ин режим фишори манфии фосилавиро барои тақлид кардани "микродеформатсия" истифода мебарад ва бо ин васила афзоиши бофтаи гранулятсияро мусоидат мекунад.

PU ва PVA: Арзёбии бофтаи гранулятсия интихоби беҳтаринро муайян мекунад

Калиди интихоби PU/PVA барои захмҳои шифонаёбанда дар намуди захм нест, балки дар арзёбии вазъи афзоиши бофтаи гранулятсия аст:

4. Гиперплазияи аз ҳад зиёди бофтаи гранулятсионӣ → кафки сафеди PVA. Гибсон (2022) тасдиқ кард, ки кафки PVA зичии баланд ва андозаи хурди сӯрохиро нишон медиҳад, ки бо ин васила афзоиши бофтаро маҳдуд мекунад. Дастури маҳсулоти 3M инчунин истифодаи PVA-ро дар ҳолатҳое тавсия медиҳад, ки гиперплазияи аз ҳад зиёди бофтаи гранулятсионӣ бояд назорат карда шавад.

5. Афзоиши нокифояи бофтаи гранулятсионӣ → кафки сиёҳи PU. Сохтори кушодаи сӯрохиҳои калон ба афзоиши бофтаи гранулятсионӣ ва гиперплазияи бофта мусоидат мекунад.

6. Номуайянӣ дар арзёбӣ: Тавсия дода мешавад, ки аввал PU-ро барои мусоидат ба афзоиши бофтаи гранулятсионӣ истифода баред; пас аз кам шудани андозаи захм, барои нигоҳдорӣ ба PVA гузаред.

Тасдиқи ба далелҳо

Консенсуси коршиносони соли 2017 захмҳои музмини шифонашавандаро ҳамчун нишона барои NPWT ба таври возеҳ номбар мекунад ва параметрҳоро аз -16.6 то -6.6 кПа (-125 то -50 мм симоб) бо сатҳи далели дараҷаи B тавсия медиҳад; баръакс, матритсаи параметрҳои Excel арзишҳоро аз -125 то -175 мм симоб тавсия медиҳад - ҳадди поёнӣ бо тавсияи консенсус мувофиқат мекунад - дар ҳоле ки ҳадди болоии -175 мм симоб аз ҳадди болоии тавсияшудаи -50 мм симоб ба таври назаррас зиёдтар аст.

Тавсияҳо: Фишори ибтидоии -125 мм симоб метавонад аксари захмҳои шифонаёбандаро фаро гирад; тавсия дода мешавад, ки ҳадди болоӣ аз -175 мм симоб то -125–150 мм симоб мӯътадил кам карда шавад; агар дренажии фишори баланд воқеан зарур бошад, истифодаи кӯтоҳмуддати -175 мм симобро метавон баррасӣ кард, ба шарте ки мувофиқати PVA бодиққат арзёбӣ карда шавад.

PU ва PVA: Дастури истинодии фаврӣ барои интихоби захми музмин

Муқоисаи систематикӣ, ки бар асоси таҳқиқоти соли 2022-и Гибсон ва дастурҳои маҳсулоти 3M таҳия шудааст, ки барои кӯмак ба табибон дар қабули қарорҳои фаврӣ тарҳрезӣ шудааст:

Маълумоти мухтасари зиддиятҳо

Истифодаи NPWT қатъиян хилофи аст (на PVA ва на PU истифода намешаванд).

1. Ҷароҳатҳои варами бадсифат (метавонад афзоиши варамро мусоидат кунад)

2. Остеомиелити табобатнашуда

3. Хунравии фаъоли беназорат

4. Узвҳои кушода ҳангоми фистулаҳои ғайриэнтерикӣ

5. Ишемияи шадид (ABI<0.5) бе реваскуляризатсия

6. Бофтаи некрозӣ тоза карда нашудааст

Адабиёт: Принсипҳои роҳнамо барои бақайдгирии маҳсулот Шарҳи дастгоҳҳои дренажии фишори манфӣ (нусхаи соли 2024); Дастури корбарии 3M VAC

Се мушкилоти асосии клиникии NPWT барои захмҳои музмин

Нуқтаи дардноки 1: Равиши "як андоза барои ҳама" барои интихоби либос

Дар амалияи клиникӣ, истифодаи якхелаи кафки сиёҳи PU барои ҳама захмҳои музмин маъмул аст. Бо вуҷуди ин, намудҳои гуногуни захмҳо талаботи хеле гуногунро барои маводҳои PVA/PU нишон медиҳанд - PU, ки барои роҳҳои синус истифода мешавад, метавонад шикаста шавад, дар ҳоле ки PU, ки ба захмҳои сатҳӣ истифода мешавад, метавонад боиси пайдоиши аз ҳад зиёди бофтаи гранулятсия гардад; аз ин рӯ, интихоби дақиқ бояд дар асоси сохтори анатомии захм ва ҳолати кунунии гранулятсияи он анҷом дода шавад.

Нуқтаи дард 2: Танзимоти фишор таҳаммулпазирии PVA-ро ба назар намегиранд.

Дар амалияи клиникӣ, фишори манфӣ барои захмҳои музмин одатан дар байни -150 ва -175 mmHg яксон муқаррар карда мешавад; аммо, Гибсон ва ҳамкорон (2022) нишон доданд, ки кафки PVA вақте ки фишори манфӣ аз 140 mmHg зиёд мешавад, вайрон шудан мегирад. Вақте ки PVA дар шароити фишори баланди манфӣ истифода мешавад, самаранокии дренаж бояд арзёбӣ карда шавад ва дар ҳолати зарурӣ PU ё стратегияи якҷоя бояд баррасӣ карда шавад.

Нуқтаи дард 3: Нодида гирифтани арзиши ҳолати фосилавӣ

Истифодаи дарозмуддати терапияи фишори манфии пайваста барои захмҳои музмин метавонад ба "хастагии фишори манфӣ" оварда расонад, ки бо коҳиши мутобиқшавии захм тавсиф мешавад. Консенсуси коршиносон дар соли 2017 гузариш аз марҳилаи устувор ба ҳолати фосилавӣ (5 дақиқа дар фаъолӣ / 2 дақиқа хомӯшӣ)-ро барои ҳавасмандгардонии деформатсияи микро ва мусоидат ба афзоиши бофтаи гранулятсия тавсия медиҳад; аммо, татбиқи клиникии ин равиш нокифоя боқӣ мемонад.

Манбаъҳои далелҳо ва иқтибосҳо

1. Маҷаллаи чинии сӯхтаҳо. Консенсуси коршиносони миллӣ оид ба татбиқи терапияи захми фишори манфӣ (NPWT) дар ҷарроҳии сӯхтагӣ (нашри 2017) [J]. Маҷаллаи чинии сӯхтаҳо, 2017,33(3):129–135.

2. Дастурҳои IWGDF 2019. Гурӯҳи кории байналмилалӣ оид ба Дастурҳо оид ба пойи диабетикӣ. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – Дастурҳои маҳсулоти WhiteFoam ва GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Гибсон ДЖ. Муқоисаи самаранокии биомеханикии 3 кафки NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Принсипҳои роҳнамо барои баррасии бақайдгирии маҳсулот аз дастгоҳҳои дренажии фишори манфӣ (Нусхаи соли 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Дастурҳо оид ба пешгирӣ ва табобати захми фишори NPUAP/EPUAP 2019.

7. Дастурҳои TASC II (Дастурҳои бемориҳои рагҳои периферии Ҷамъияти варзишии Пан-Ветерӣ). https://www.tasc-2-pad.org/

Ин мақола бар асоси далелҳои тиббии асосёфта ба далелҳо тартиб дода шудааст ва танҳо ҳамчун истинод барои мутахассисони клиникӣ пешбинӣ шудааст. Нақшаи мушаххаси табобат бояд аз ҷониби духтури иҷозатномадор дар асоси шароити инфиродии ҳар як бемор муайян карда шавад.